各定点医疗机构：

根据卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔2011〕52号）、四川省卫生和计划生育委员会、四川省财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号）和资阳市卫生局、资阳市财政局《关于下发2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（资卫办发〔2014〕329号）文件精神，结合我县实际，特制定本方案。

一、基本原则

坚持以收定支，收支平衡；坚持以住院补偿为主，兼顾门诊受益面；坚持分级医疗与便民相结合，合理分流病员；坚持支付方式改革，控制医药费用不合理增长的原则。

二、基金分配及使用范围

新农合当年筹集的基金与历年结余基金全部纳入当年统筹基金预算，其使用范围划分为以下五个部分：

（一）风险基金

风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%时应及时补充提取，达到10%的不再继续提取。

（二）门诊统筹基金

门诊统筹基金提取比例原则上控制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的25%以内，主要用于支付普通门诊医疗费、特殊慢性疾病门诊统筹补偿费、门诊一般诊疗费和公立医院改革的门诊诊查费等。

门诊统筹基金用于补偿参合农民在我县范围内新农合定点医疗机构门诊就医的医药费用，但任何单位和个人不得将与治疗无关的费用纳入门诊统筹补偿。

（三）大病医疗保险基金

根据2015年10月8日资阳市卫生和计划生育委员会与中国人寿保险股份有限公司资阳分公司签订的《资阳市农村居民大病商业保险承办合同》第三条之规定，2016年大病商业保险费按参合人员21元/人.年在住院统筹基金中提取。

（四）异地就医结算周转金

为做好新型农村合作医疗省内异地就医即时结算工作，根据川财社[2016]14号文件要求，2016年异地就医结算备用金按2015年省级平台实际补偿异地费用的1.5倍计算提取。

（五）住院统筹基金

住院统筹基金为当年统筹基金扣除风险基金、门诊统筹基金和大病统筹基金等剩余的部分组成，用于参合农民住院补偿。

三、门诊统筹补偿

（一）门诊统筹补偿

普通门诊统筹基金实行县统筹、乡镇管理、结余基金结转下年县级统筹安排。在县内定点医疗机构就诊发生的门诊医疗费凭合作医疗证在就诊医疗机构报销，但任何单位和个人不得将与治疗无关的费用纳入门诊统筹补偿。门诊统筹补偿不设起付线和报销比例。以户为单位，家庭成员可以共用，个人年度报销封顶线为120元/人.年。

（二）大额门诊及特殊慢病门诊补偿

1.特殊病种大额门诊病种种类

肾和输尿管结石体外震波碎石、结核性疾病、肾病的透析治疗、肾病综合症、系统性红斑狼疮、各种恶性肿瘤放（化疗）、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、类风湿关节炎、银屑病、精神病、艾滋病、肝硬化（肝功能失代偿期）、老年痴呆症、癫痫、心脏病瓣膜术后、原发性血小板减少性紫癜、器官移植术后抗排斥治疗、新生儿甲状腺功能低下症和新生儿先天性神经系统发育不全。

2．诊断、治疗特殊病种大额门诊的门诊定点医疗机构

    （1）县内镇中心卫生院及以上的县内各定点医疗机构为诊断、治疗肾和输尿管结石体外震波碎石、脑血管意外后遗症、肾病综合症的门诊定点医疗机构。

    （2）县疾病预防控制中心为诊断、治疗结核性疾病的门诊定点医疗机构。

（3）县级二级甲等以上及县内专科医院的新农合定点医疗机构为诊断、治疗肾病的透析、系统性红斑狼疮、各种恶性肿瘤放（化）疗、再生障碍性贫血、帕金森氏病、类风湿关节炎、银屑病、艾滋病、肝硬化（肝功能失代偿期）、癫痫、心脏病瓣膜术后、老年痴呆症、原发性血小板减少性紫癜、器官移植术后抗排斥治疗、新生儿甲状腺功能低下症、新生儿先天性神经系统发育不全的门诊定点医疗机构。

（4）县精神卫生保健院、成都市第四人民医院、华西医科大学附属第一人民医院、成都市精神病医院、资阳市第四人民医院以及县内精神病科为诊断、治疗精神病的门诊定点医疗机构。

    3.特殊病种大额门诊的补偿比例及年最高补偿限额封顶线

（1）肾、输尿管结石体外震波碎石：补偿不设置起付线，在专科治疗费用内，按年度内累计医疗费用60%予以补偿，最高补偿限额封顶线为1200元/人·年。

（2）结核性疾病、癫痫、心脏病瓣膜术后、老年痴呆症、原发性血小板减少性紫癜：补偿不设置起付线，在专科用药和专科检查费用内，补偿比例为60%，最高补偿限额封顶线为3000元/人·年。

（3）肾病的透析治疗、各种恶性肿瘤放（化）疗：补偿不设置起付线，在专科用药、专科检查、专科治疗费用内，按年度内累计医疗费用70%予以补偿，最高补偿限额封顶线为40000元/人·年。

（4）系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、类风湿关节炎、银屑病、精神病、肾病综合症、新生儿甲状腺功能低下症、新生儿先天性神经系统发育不全、肝硬化（肝功能失代偿期）：补偿不设置起付线，在专科用药、专科检查、专科治疗费用内，按年度内累计医疗费用60%予以补偿，最高补偿限额封顶线为4000元/人·年。

（5）对参合的艾滋病病人，在县人民医院门诊检查治疗，医疗费用在5000元以内的，按实际医疗费用补偿，医疗费用超过5000元以上的按5000元/人·年补偿。

（6）器官移植术后抗排斥治疗补偿不设置起付线，在专科用药、专科检查、专科治疗费用内，按年度内累计医疗费用60%予以补偿，最高补偿限额封顶线为10000元/人·年。

（三）门诊一般诊疗费及公立医院改革的门诊诊查费补偿

门诊一般诊疗费补偿标准为乡镇卫生院每疗程10元，村卫生室每疗程4.5元。县级公立医院实行药品零差率销售后的门（急）诊诊查费每疗程按6元补偿。

四、  住院统筹补偿

 （一）起付线和补偿比例

（1）乡镇级定点医疗机构：补偿起付线100元，住院补偿比例85%。

（2）镇中心卫生院、社区卫生服务中心、农村的民营医疗机构：补偿起付线200元，住院补偿比例80%。

（3）二级乙等定点医疗机构（含县妇幼保健院、县精神卫生保健院）：补偿起付线300元，住院补偿比例70%。

（4）二级甲等定点医疗机构（含县人民医院、县中医院、）：补偿起付线400元，住院补偿比例65%。

（5）城区内定点民营医疗机构：补偿起付线300元，住院补偿比例65%。

（6）三乙定点医疗机构：补偿起付线800元，住院补偿比例60%。。

（7）三甲定点医疗机构：补偿起付线1000元，住院补偿比例55%。。

（8）市外定点医疗机构：补偿起付线1000元，住院补偿比例45%。。

（9）市外非定点医疗机构：补偿起付线1200元，住院补偿比例40%。

（10）资阳市内跨区域定点医疗机构：按照资阳市的统一规定执行，补偿时按照乐至县同级定点医疗机构补偿起付线和补偿比例执行。

（二）保底补偿

市外医疗机构住院补偿保底比例为25%，对医疗总费用未达到补偿起付线的不予补偿。

（三）日间手术补偿

 将日间手术纳入补偿范围，按收治医疗机构住院补偿比例予以补偿。

（四）年累计补偿金额封顶线

    参合农民最高补偿限额封顶线为120000元/人·年。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、定额补偿、一般门诊统筹补偿。

五、特殊项目补偿

（一）定额补偿项目

    1.符合国家计划生育政策规定的正常产住院分娩孕产妇实行定额补助，补偿标准为800元/人，不再给予住院医疗补偿。病理产科，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。

2.白内障人工晶体植入术的参合农民，每例定额补偿1800元（包括：检查费、晶体（国产）植入费），不再给予住院医疗补偿。

（二）民政救助参合农民的住院补偿比例

    1.农村五保户、一户多残和孤残患者等参合对象在县内定点医疗机构住院发生的医疗费用，补偿比例在该定点医疗机构补偿比例的基础上提高5%，但补偿比例不得高于90%。

2.精神病人在市内精神卫生保健院住院发生的医疗费用，补偿比例在该定点医疗机构补偿比例的基础上提高5%。

    （三）提高农村建卡贫困户参合对象的补偿水平

农村建卡贫困户的参合对象,在县内定点医疗机构住院发生的医疗费用，凭所建立的贫困卡，住院补偿比例在收治医疗机构原有住院补偿比例的基础上提高5%。

    （四）国家基本药物和中药补偿比例

国家基本药物报销比例在非基本药物基础上提高5%；参合农民在县内定点医疗机构住院发生且符合新型农村合作医疗补偿范围的中药饮片费用，按所在医疗机构补偿比例的基础上提高5%。累计报销比不超过90%，并将中医康复治疗纳入住院补偿范围。

六、提高重大疾病保障水平

    （一）儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病纳入重大疾病保障范围，补偿政策按《四川省卫生厅　四川省人力资源和社会保障厅　四川省财政厅　四川省民政厅关于印发〈四川省儿童白血病救治工作实施方案〉的通知》（川卫办发[2012]414号）精神执行。补偿标准为：患有儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病的0—14周岁（含14周岁）的农村参合儿童在省、市级定点医疗机构发生的医疗费用按最高限价标准（第一年8万元，第二年3万元，第三年1万元）内医药费用的85%报销，属民政部门认定的贫困家庭患儿全额报销。

（二）儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄纳入重大疾病保障范围，补偿政策按《四川省卫生厅　四川省人力资源和社会保障厅　四川省财政厅　四川省民政厅关于印发〈四川省开展儿童先天性心脏病救治工作实施方案（2012-2014年）〉和〈2012年四川省开展儿童先天性心脏病救治工作计划〉的通知》（川民发[2012]91号）精神执行。补偿标准为：患有儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄的0—14周岁（含14周岁）的农村参合儿童在省、市级定点医疗机构发生的医疗费用按照单病种补偿，其中：儿童室间隔缺损治疗单病种付费为3万元；儿童房间隔缺损治疗单病种付费为2.5万元；儿童先天性动脉导管未闭治疗单病种付费为2.5万元；儿童先天性肺动脉瓣狭窄治疗单病种付费为2万元。同时患有两种以上病种的患儿，医疗机构的定额付费标准按单病种付费标准进行叠加。报销标准：属民政部门认定的贫困家庭在定额收费标准内全额报销；属民政部门认定的其他家庭在定额收费标准内按85%报销。

（三）终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂十八种疾病纳入重大疾病补偿范围，补偿政策按四川省卫生厅、四川省财政厅、四川省民政厅、四川省发展和改革委员会《关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》川卫办发[2013]7号精神执行。

（四）儿童苯丙酮尿症按四川省卫生计生委、财政厅、发改委《关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高农村居民重大疾病医疗保障水平范围的通知》（川卫办〔2014〕167号）执行。实际补偿比不低于70%。

七、其它补偿

    （一）分级诊疗

越级诊治未履行转院手续和外出务工、探亲等人员未按规定向参合地指定备案单位报告备案和未执行基层首诊逐级转诊患者所发生的医疗费用，新农合不予报销。向上级医疗机构转诊的患者，凭下级医疗机构开具的转诊证明，其当次住院起付线仅扣两级医疗机构的差额部分。向下级医疗机构转诊的患者，凭上级医疗机构开具的转诊证明，其当次住院补偿免起付线、补偿比例提高5 个百分点，相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

（二）大病医疗保险

统筹年度内，参合农民单次或累计住院的合规医疗费用，减去新农合报销金额后，个人自付费用达到8000元以上，由保险公司按以下比例分段计算赔付：大于0.8万元、小于5万元的，赔付50%；大于5万元、小于10万元的，赔付60%；大于10万元的，赔付70%。

   （三）母（父）婴共享补助

    新生儿出生当年，随其已参加新农合父母免费享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，免费享受新农合待遇。

八、本方案从自2016年4月1日起执行（计算补偿金额时以出院结算时间为准）。

                乐至县卫生和计划生育局  乐至县财政局

                           2016年3月22日